Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes
El ensayo clínico BPROAD aleatorizado, multicéntrico, con 12,821 pacientes, mayores de 50 años con DMT2 y presión sistólica elevada (≥130 mmHg con tratamiento o ≥140 mmHg sin tratamiento), con alto riesgo cardiovascular, donde se comparó el tratamiento intensivo para objetivo de PAS <120 mm Hg vs estándar con objetivo de PAS <140 mm Hg. La media de edad fue 63.8±7.5 y el 45.3% mujeres. La media de seguimiento fue 4.2 años (RIC: 2.9 a 4.6 años).
El objetivo primario compuesto por ictus no fatal, infarto de miocardio no fatal, hospitalización/tratamiento por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. Como objetivos secundarios se valoraron los componentes por separado del objetivo primario, muerte por cualquier causa y objetivos renales la progresión o desarrollo de la enfermedad renal crónica (ERC) y la albuminuria.
En cuanto a los resultados se obtuvo una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores en el grupo intensivo (1.65 eventos/100 persona-año), comparado con el grupo estándar (2.09 eventos/100 persona-año), HR 0.79 (IC 95%: 0.69–0.90; p<0.001). En los subgrupos preespecificados, se observó una tendencia favorable en la rama del tratamiento intensivo, siendo estadísticamente significativos en la reducción de ictus HR 0.79 (IC 95%: 0.68–0.92) y el combinado primario + mortalidad total HR 0.83 (IC 95%: 0.74–0.94). La ERC definida como FGe <60ml/min/m2 se presentó en 2,531 pacientes (19.7%) y la albuminuria en 3689 pacientes (28,8%). En relación con los eventos renales, presento una menor incidencia de albuminuria en el grupo intensivo de 1.43 eventos por 100 persona-año vs en el grupo estándar 1.62 eventos por 100 persona-año HR 0.87 (IC 95%: 0.77–0.97; p = 0.01). La progresión y desarrollo de la ERC similar entre ambos grupos.
Los efectos adversos graves presentaron una frecuencia similar entre ambos grupos. En el grupo de tratamiento intensivo, el porcentaje de hipotensión sintomática fue más frecuente con 0,1% (8/6414 pacientes) vs <0,1% (1/6407 pacientes) en el grupo estándar, HR 7.92 (IC 95%: 0.99–63.34; p=0.05). La hiperpotasemia definida como potasio sérico > 5.5 mmol/L fue más frecuente en el grupo intensivo 2,8% (117/6230 pacientes) vs 2,0% (125/6220 pacientes) en el grupo estándar p= 0.003. A pesar que ambos eventos fueron más frecuentes en el grupo intensivo, en términos absolutos los porcentajes fueron bajos.
Del tratamiento antihipertensivo, en el grupo intensivo se recomendó uso de terapia combinada IECA/ARA2, diurético preferentemente tipo tiazida o antagonista del receptor del calcio. El betabloqueantes se añadió en caso de cardiopatía isquémica y se permitía el uso de hasta 5 fármacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo. En el grupo de estándar el tratamiento inicial con terapia combinada y se permitía la retirada o disminución de fármacos si la PAS era <130 mmHg en una visita o <135 mmHg en dos visitas consecutivas. La media de numero de fármacos en el grupo intensivo fue de 2,96 vs en el grupo estándar 2,33; p < 0.001, con una diferencia de 0,63 fármacos más para alcanzar el objetivo.
Comentario
El control intensivo de la presión arterial (PAS <120 mm Hg) en pacientes con DMT2 con alto riesgo vascular, redujo significativamente los eventos cardiovasculares mayores en comparación con el objetivo estándar (<140 mmHg), sin un aumento relevante de eventos adversos graves. El beneficio del tratamiento intensivo se observó en casi todos los subgrupos: por edad, duración de diabetes, HbA1c, presencia de enfermedad renal crónica o cardiovascular. A pesar de una carga terapéutica mayor el balance riesgo beneficio se ve compensado.
A pesar de ser un ensayo clínico sólido y de gran tamaño presenta algunas limitaciones, una de ellas es la dificultad de extrapolar su valor a otras poblaciones distintas de las asiáticas, por su desarrollo exclusivamente en China. Otro punto es que la mediana de seguimiento, pudo haber sido insuficiente para observar eventos cardiovasculares ( baja tasa en relación a otros estudios con mayor periodo de seguimiento) y esto también pudo haber condicionado la baja tasa de eventos renales, además de tener población más joven y con mejor filtrado glomerular, condiciones que requieren de más tiempo de desarrollar ERC o su progresión y poder evaluar el efecto.
La importancia de este estudio es su aporte con datos robustos y específicos en pacientes con DMT2 donde existía un vacío de evidencia. Este ensayo ,se alinea con otros grandes (SPRINT, STEP), que han mostrado beneficios del control intensivo de la presión arterial.
Referencia Bi, Y., Li, M., Liu, Y., Li, T., Lu, J., Duan, P., Xu, F., Dong, Q., Wang, A., Wang, T., Zheng, R., Chen, Y., Xu, M., Wang, X., Zhang, X., Niu, Y., Kang, Z., Lu, C., Wang, J., Qiu, X., … BPROAD Research Group (2025). Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine, 392(12), 1155–1167. https://doi.org/10.1056/NEJMoa241200
Enlace al artículo: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2412006?url_ver=Z39.88-2003
Comentario por:
Dra. Adriana Puente García
Servicio de Nefrología. Unidad de HTA y Riesgo Vascular.
Coordinadora del Comité de HTA.
Hospital Universitario de Fuenlabrada.
- Diabetes | Hipertensión arterial
- Dra. Adriana Puente García. Servicio de Nefrología. Unidad de HTA y Riesgo Vascular. Coordinadora del Comité de HTA. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
