2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia

2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia

Se acaban de publicar las nuevas guías norteamericanas para el manejo de las dislipemias lideradas por la ACC/AHA junto a otra 9 sociedades médicas. Sustituyen a las publicadas en 2018. Desde entonces se han publicados algunas actualizaciones de temas concretos (manejo de la hipertrigliceridemia, tratamiento no estatínico, etc.). El documento tiene 134 páginas e incluye 45 recomendaciones nuevas, 14 diagramas de flujo de tratamientos y 8 recomendaciones revisadas con respecto a la últimas guías de 2018.  Quien no quiera leerse las 134 páginas del documento, tiene al principio del mismo un breve resumen con los 10 mensajes principales claves del mismo.

Para la estimación de riesgo en adultos de entre 30 a 79 años en prevención primaria recomiendan las ecuaciones PREVENT-ASCVD que se derivan de una base de datos de más de 3 millones de adultos norteamericanos y que fue validada con otro grupo independiente de igual tamaño. Además de los factores de riesgo clásicos incluye variables como hemoglobina glicada, cociente albúmina/creatinina en orina y el código postal, enfatizando así la influencia de los determinantes sociales de la salud. La herramienta PREVENT estima el riesgo de ECVA a 10 o 30 años. Clasifica a los sujetos como de riesgo bajo (<3%), limítrofe (3% a <5%), intermedio (5% a <10%) o alto (>10%). Las estimaciones de riesgo obtenidas a partir de las ecuaciones PREVENT-ASCVD son entre un 40% y un 50% más bajas que las estimaciones de riesgo a 10 años obtenidas a partir de las ecuaciones previas del pool de cohortes agrupadas.

En el análisis del riesgo se debe tener en cuenta los modificadores del riesgo, los marcadores de riesgo en edad reproductiva, la cuantificación del calcio coronario (CAC), y posiblemente en ele futuro, las puntuaciones de riesgo poligénico (PRS). Pero, sobre todo, para la decisión terapéutica debe tenerse en cuenta la edad del paciente y la duración de la exposición a niveles elevados de cLDL y Lp(a). Recomiendan la terapia hipolipemiante cuando el riesgo a 10 años sea ≥ 5%, pero empezar a considerar el tratamiento con un riesgo previsto de 3%, o antes en jóvenes. La decisión de aplicar el tratamiento de larga duración debe tomarse tras sopesar los beneficios y los riesgos.

Sin duda, una de las principales novedades de esta guía es la vuelta a los objetivos terapéuticos de colesterol-LDL, tal como tienen las guías europeas, sustituyendo a los porcentajes de reducción recomendados y a las potencias hipolipemiantes de las estatinas. De forma que:

– Para un riesgo <3%, si es joven (30-59 años) y tiene un cLDL >160 y <190mg/dL, recomienda iniciar tratamiento con estatina de intensidad intermedia con un objetivo de cLDL <100mg/dL

– Para un riesgo entre 3-<10% (riesgo limítrofe e intermedio) iniciar una estatinas de intensidad intermedia o alta con un objetivo terapéutico de cLDL <100mg/dL

– Para un riesgo alto (≥10%) es iniciar una estatina de alta potencia, para reducir el cLDL >50%, con un objetivo de cLDL <70mg/dL.

– Para pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) pero no muy alto riesgo, reducir el cLDL un 50% con un objetivo de cLDL <70mg/dL.

 – Para pacientes con ECV de muy alto riesgo (con 2 eventos cardiovasculares [SCA en el año previo, IAM, ictus isquémico o EAP] o un ECV con ≥2 condiciones de riesgo [edad > 65 años, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, revascularización, cLDL >100 a pesar de máximo tto]), bajar >50% con objetivo de cLDL <50mg/dL

– En hipercolesterolemias severas (cLDL >190 mg/dL), el objetivo será cLDL<100mg/dL, pero si son hipercolesterolemias familiares (HF) el objetivo será <70mg/dL.

En los de alto y muy alto riesgo siempre que no se alcance el objetivos se añadirá ezetimiba y si no es suficiente, ácido bempedoico o iPCSK-9. Por lo tanto, mantienen un escalonamiento del tratamiento hipolipemiante, no introduciendo tratamientos combinados desde el inicio, retrasando la consecución de  objetivos.

En los paciente diabéticos entre 20 y 39 años, con duraciones de >10 años si son de tipo 2 o de >20 años si son de tipo 1, o con microalbuminuria, o con FG<60 mL/mn, o con neuropatía, o retinopatía, o ITB<0,9, iniciar estatina de intensidad moderada. Para cualquier paciente diabético de entre 40 y 75 años iniciar una estatina de intensidad moderada. Si además tiene varios factores de riesgo utilizar una estatinas de alta intensidad para reducir >50% con objetivo de cLDL<100mg/dL. Si además tiene un riesgo estimado>10% (PREVENT), añadir ezetimiba o iPCSK-9 con objetivo cLDL<70mg/dL.

Cuando se refiere a la arteriosclerosis subclínica se centra de manera “obsesiva” en la puntuación del calcio coronario, olvidando las mucho más accesibles placas carotídeas y femorales. Recomiendan el CAC score a pacientes con riesgo intermedio o limítrofe para estratificar el riesgo y para la toma de decisiones. Si el CAC es 0 UA y no tiene otras condiciones de alto riesgo (HF, LDL>190mg/dL, diabetes mellitus, tabaquismo, etc) se retrasará el tratamiento hipolipemiante y se repetirá la prueba en 3-7 años. Si el CAC es >0 UA se deberá iniciar tto hipolipemiante. Si está entre 0-99 UA, con una estatinas de mediana potencia, con un objetivo de cLDL <100mg/dL. Si el CAC es >100-<1000 UA se considera de alto riesgo con objetivo de 70mg/dL. Si el CAC es >1000 UA su riesgo es similar a los pacientes en prevención secundaria de muy alto riesgo con un objetivo cLDL <55mg/dL.

Otras recomendaciones dignas de resaltar:

– Recomienda un cribado con perfil lipídico a niños de 9 a 11 años, que se puede adelantar a los 2 años s tiene antecedentes de ECV prematura o de hipercolesterolemia familiar.

– Recomiendan la determinación Lp(a) al menos una vez en la vida para estimar el riesgo cardiovascular. Incluyen una tabla con el factor multiplicador del riesgo según la concentración de Lp(a), de manera que si tiene 50mg/dL se multiplica por 1,5, si tiene 100mg/dL por 2, si 150mg/dL por 3 y si 180 mg/dL por 4.

– En embarazadas con HF o ECV puede ser razonable continuar con las estatinas para prevenir la ECV

– En enfermedad renal crónica estadio ≥3 se recomienda el tratamiento con estatinas de intensidad moderada con o sin ezetimiba

– En personas con VIH entre 40 y 75 años en tratamiento antirretroviral combinado se recomienda el tratamiento con estatinas

Dentro de la dificultad de resumir unas guías de 134 páginas, resaltaría dos cosas, que vuelven los objetivos de cLDL y que se recomienda iniciar tratamiento hipolipemiantes con riesgos estimados más bajos, en especial en jóvenes.

Referencia:

Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, Johnson HM, Anderson TS, Bittner VA, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. J Am Coll Cardiol. 2026 Mar 13:S0735-1097(25)10254-4.

Enlace:

 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001423