Resultados cardiovasculares con tirzepatida frente a dulaglutida en diabetes tipo 2

Resultados cardiovasculares con tirzepatida frente a dulaglutida en diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 se asocia a un aumento sustancial del riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. Los agonistas del receptor GLP-1 han demostrado reducción de eventos cardiovasculares mayores, lo que ha condicionado su incorporación temprana en guías clínicas. Tirzepatida, agonista dual de los receptores GIP y GLP-1, ha mostrado beneficios metabólicos consistentes, aunque su impacto sobre eventos cardiovasculares clínicos no había sido evaluado en un ensayo de resultados cardiovasculares frente a un comparador activo con beneficio demostrado.

En este contexto, el ensayo SURPASS-CVOT evalúa si tirzepatida es no inferior (y potencialmente superior) a dulaglutida en la prevención de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida.

Guías clínicas

Las guías internacionales (ADA/EASD y ESC) recomiendan agonistas del receptor GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular. Dulaglutida cuenta con evidencia sólida de reducción de eventos cardiovasculares, mientras que tirzepatida, hasta la publicación de SURPASS-CVOT, carecía de un ensayo específico de resultados cardiovasculares.

Este estudio se enmarca en una nueva generación de ensayos con comparador activo, alineados con la práctica clínica real, en lugar de frente a placebo.

Evidencia disponible previa

Los estudios SURPASS previos demostraron que tirzepatida logra reducciones superiores de HbA1c, peso corporal, presión arterial y triglicéridos frente a agonistas GLP-1 selectivos. Sin embargo, estos ensayos no estaban diseñados ni dimensionados para evaluar eventos cardiovasculares mayores.

Metaanálisis previos sugerían neutralidad cardiovascular, pero con seguimiento corto y bajo número de eventos. SURPASS-CVOT cubre esta laguna de evidencia.

Diseño del estudio SURPASS-CVOT

Ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado, diseñado para demostrar no inferioridad. Se incluyeron 13.165 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, asignados a tirzepatida (hasta 15 mg semanales) o dulaglutida (1,5 mg semanales).

El objetivo primario fue un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, con un margen de no inferioridad preespecificado de 1,05 para el límite superior del IC del hazard ratio. El seguimiento mediano fue de 4,0 años.

Resultados

El evento primario ocurrió en el 12,2 % del grupo tirzepatida y en el 13,1 % del grupo dulaglutida (HR 0,92; IC 95,3 %: 0,83–1,01), cumpliéndose el criterio de no inferioridad (p = 0,003), pero no el de superioridad (p = 0,09).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los componentes individuales del evento primario. Sin embargo, la mortalidad por cualquier causa fue menor con tirzepatida (HR 0,84; IC 95 %: 0,75–0,94), resultado considerado exploratorio.

Figura 1. Incidencia acumulada de eventos cardiovasculares. El panel A muestra la incidencia acumulada del objetivo primario compuesto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus). Los paneles B–D muestran los componentes individuales. Las áreas sombreadas indican los intervalos de confianza del 95 %. Las estimaciones se obtuvieron mediante el método de Kaplan–Meier.

Desde el punto de vista metabólico, tirzepatida produjo mayores reducciones de HbA1c, peso corporal, triglicéridos, presión arterial sistólica y un menor deterioro del filtrado glomerular estimado en pacientes con ERC de alto riesgo.

Seguridad

La incidencia global de eventos adversos graves fue similar entre grupos. Los eventos gastrointestinales fueron más frecuentes con tirzepatida, sin diferencias relevantes en hipoglucemias graves, pancreatitis o eventos cardiovasculares adversos relacionados con el tratamiento. La tasa de discontinuación por efectos adversos fue moderadamente mayor en el grupo tirzepatida.

Limitaciones

El uso de un comparador activo con beneficio cardiovascular probado limita la capacidad para detectar superioridad. El estudio no incluyó un brazo placebo ni pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida, por lo que los resultados no son extrapolables a prevención primaria.

El análisis de mortalidad total no estaba jerárquicamente protegido, por lo que debe interpretarse con cautela. Además, existieron diferencias en el uso concomitante de inhibidores SGLT2 durante el seguimiento, que podrían haber influido en los resultados.

Perspectivas futuras

Los resultados respaldan la seguridad cardiovascular de tirzepatida en pacientes de muy alto riesgo y refuerzan su posicionamiento como opción terapéutica válida cuando el objetivo principal incluye control glucémico intensivo y reducción ponderal.

Estudios futuros deberán explorar su impacto en poblaciones sin diabetes, en prevención primaria y en combinación estructurada con terapias cardiorrenales, así como clarificar el significado clínico de la reducción observada en mortalidad total.

Puntos clave

– Tirzepatida es no inferior a dulaglutida en la prevención de eventos cardiovasculares mayores.
– No se demuestra superioridad frente a un agonista GLP-1 con beneficio cardiovascular establecido.
– Los beneficios metabólicos de tirzepatida son superiores, sin penalización relevante en seguridad.
– La reducción de mortalidad total debe considerarse exploratoria.
– El papel de tirzepatida se consolida en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.