La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y la causa principal de ictus isquémico cardioembólico. A pesar de anticoagulación oral adecuada, el 3,75 % de los pacientes con FA presentan un ictus, y la recurrencia anual puede alcanzar el 7,20 % en quienes ya han sufrido un evento, lo que define un grupo de muy alto riesgo.
La mayoría de las recurrencias mantiene un origen cardioembólico. Sin embargo, la intensificación de la anticoagulación no ha demostrado beneficio clínico. Dado que la orejuela auricular izquierda (OAI) origina alrededor del 90 % de los trombos en FA no valvular, la oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda (LAAO) ha emergido como una estrategia mecánica alternativa de prevención secundaria, destinada a eliminar el sustrato anatómico de la trombosis.
Guías clínicas
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2024) y de la ACC/AHA (2023) otorgan a la LAAO una recomendación clase IIb en pacientes con FA y contraindicación para la anticoagulación oral, reflejando un nivel de evidencia moderado y consenso experto favorable en escenarios de alto riesgo hemorrágico.
En pacientes que presentan un ictus isquémico a pesar de anticoagulación adecuada, la LAAO no cuenta aún con una recomendación formal, aunque la evidencia observacional creciente la ha impulsado como una estrategia emergente de prevención secundaria.
Evidencia disponible
En España, series descriptivas como las de Masjuán et al. y Freixa et al. han demostrado la factibilidad y seguridad de la LAAO, aunque sin poder establecer superioridad frente a la anticoagulación aislada. Registros multicéntricos como el Amplatzer Registry refuerzan estos hallazgos.
A nivel internacional, el estudio de Galea et al. (European Journal of Neurology, 2025), constituye la mayor serie multicéntrica hasta la fecha, con éxito técnico del 100 %, complicaciones periprocedimiento del 1 % y recurrencia de ictus del 4 % a los dos años.
Diseño del estudio de Maarse et al.
Maarse et al. publicaron en JAMA Neurology (2024) un estudio observacional, internacional y multicéntrico que comparó LAAO, con o sin anticoagulación asociada, frente a anticoagulación oral estándar en pacientes con FA no valvular e ictus isquémico cardioembólico a pesar de anticoagulación adecuada.
Resultados
La LAAO se asoció a una reducción significativa de la recurrencia de ictus isquémico frente a la anticoagulación estándar (hazard ratio 0,33; IC 95 %: 0,19–0,58; p < 0,001), con gran éxito técnico y baja incidencia de complicaciones periprocedimiento y hemorrágicas.
Tras el procedimiento, el 67 % de los pacientes suspendieron la anticoagulación.
Limitaciones
La heterogeneidad de los regímenes antitrombóticos postprocedimiento y el diseño observacional del estudio limitan la capacidad para establecer causalidad y determinar el efecto específico de la LAAO combinada con anticoagulación.
Perspectivas futuras
Ensayos clínicos aleatorizados en curso como LAAOS-4 y ELAPSE, permitirán definir de forma más precisa el papel de la LAAO en este escenario.
Puntos clave
– Elevada recurrencia de ictus isquémico en pacientes con FA a pesar de anticoagulación adecuada.
– La OAI es el principal origen del trombo en FA no valvular.
– LAAO se asocia a menor recurrencia de ictus frente a anticoagulación estándar, con un perfil de seguridad favorable.
– Se precisan ensayos clínicos aleatorizados para su incorporación definitiva a la práctica clínica.
- Prevención vascular | Fibrilación auricular | Enfermedad cerebrovascular/Ictus
- Natalia Mena García. Residente de Neurología de 4º año del Hospital Ramón y Cajal.
