El hiperaldosteronismo primario (HAP) es una de las principales causas de hipertensión arterial (HTA) secundaria, causada por una sobreproducción autónoma de aldosterona por una o ambas glándulas suprarrenales. Estudios recientes estiman que afecta entre el 5% y el 14% de los hipertensos atendidos en atención primaria y hasta el 30% en centros especializados, particularmente en quienes presentan HTA resistente. La detección o tratamiento tardío incrementa significativamente el riesgo de complicaciones vasculares (ictus, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca) y renales. El HAP sigue siendo una condición subdiagnosticada, lo cual contribuye a la carga de morbilidad, mortalidad y costes sanitarios asociados a la HTA.
Objetivos y enfoque de la guía 2025
La guía 2025 actualizada enfatiza un abordaje práctico y basado en evidencia para la identificación y manejo del HAP, buscando mejorar las tasas de diagnóstico, promover un manejo individualizado y destacar la importancia de intervenciones dirigidas (quirúrgicas o médicas) para reducir el riesgo.
Como novedad destaca la recomendación del cribado universal del HAP, se sugiere realizar pruebas de detección no solo a pacientes con HTA resistente o marcada, sino a todos los pacientes diagnosticados con HTA, independientemente de la severidad o de otros factores de riesgo. Esto supone un cambio de paradigma, al reconocer la elevada prevalencia y el subdiagnóstico de la enfermedad.
Diagnóstico y algoritmo diagnóstico
El diagnóstico del HAP se estructura en tres fases principales:
1.-Cribado universal
Se recomienda ofertar el cribado a todos los pacientes con HTA, mediante la medición de aldosterona, renina y potasio en sangre. La guía destaca la relación coste-beneficio del cribado, señalando que una prueba sencilla puede identificar la mayoría de los casos.
El cociente aldosterona/renina (ARR) es la prueba inicial de elección: una aldosterona alta junto a renina baja o suprimida eleva la sospecha de HAP.
2.-Confirmación diagnóstica
Si el resultado del ARR es positivo, se recomienda realizar pruebas confirmatorias para demostrar la autonomía de la secreción de aldosterona, entre ellas:
- Prueba de infusión salina
- Prueba de supresión con fludrocortisona
- Carga oral de sal
- Prueba con captopril
La elección depende de los recursos, el perfil clínico del paciente y la comorbilidad.
3.-Subtipos: unilateral vs bilateral
El siguiente paso es diferenciar entre formas unilaterales (adenoma productor de aldosterona, potencialmente tratable con cirugía) y bilaterales (hiperplasia suprarrenal), que se tratan farmacológicamente. Se recomienda:
- Imagen de glándulas suprarrenales (TAC o RM).
- Cateterismo de venas suprarrenales (AVS) como prueba de referencia para definir candidaturas quirúrgicas, excepto en jóvenes con visualización clara de adenoma unilateral y hallazgos bioquímicos típicos.
Algoritmo diagnóstico propuesto en esta guía
Interpretación de los resultados y la influencia farmacológica
1.- Claves para la interpretación de ARR y sus limitaciones
– La interpretación del ARR requiere considerar factores preanalíticos, la adecuación del control de potasio, la posición del paciente y, de forma crucial, la interferencia de la medicación antihipertensiva.
– Se recomienda: documentar detalladamente toda la medicación al momento de la prueba. Preferir la retirada o sustitución durante 2-4 semanas previas, siempre que sea seguro, de los fármacos que tienen mayor impacto sobre la interpretación diagnóstica.
– Si no es posible suspenderlos, interpretar los resultados con cautela.
2.- Impacto de los diferentes fármacos
Ante resultados dudosos en pacientes aún medicados, se recomienda repetir la determinación tras ajuste farmacológico si es seguro hacerlo. Cuando no es posible cambiar la medicación, debe documentarse explícitamente para contextualizar los resultados en la toma de decisiones clínicas.
Tratamiento
– Terapia dirigida (no solo antihipertensivos generales): Los estudios demuestran que los tratamientos específicos para HAP (quirúrgicos o farmacológicos dirigidos) reducen el riesgo vascular más que el uso de antihipertensivos genéricos.
– Selección del tratamiento según subtipo:
- Formas unilaterales (adenoma productor de aldosterona)
– Adrenalectomía laparoscópica es el tratamiento preferido, asociado a curación o significativa mejoría de la presión arterial y reducción del riesgo vascular.
– Seguimiento clínico y bioquímico para evaluar éxito postoperatorio.
- Formas bilaterales o pacientes no candidatos a cirugía
– Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona como primera línea).
– Alternativas: amilorida y triamtereno en casos de intolerancia.
En todos los casos, se aconseja el seguimiento regular con:
– Control de presión arterial, potasio y función renal.
– Evaluación de efectos secundarios y ajuste de dosis según la respuesta clínica.
– La decisión terapéutica debe individualizarse según comorbilidades, preferencias, recursos y expectativas del paciente, siempre con enfoque multidisciplinar.
Estas recomendaciones, basadas en la evidencia y desarrolladas por un panel multidisciplinar internacional, buscan optimizar la detección, el diagnóstico y el tratamiento del HAP para mejorar el pronóstico vascular de los pacientes.
PRIMARY ALDOSTERONISM – ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2025
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2025, 00, 1–43 https://doi.org/10.1210/clinem/dgaf284
Advance access publication 14 July 2025 Clinical Practice Guideline
- Hipertensión arterial
- Responsable de la Unidad de Hipertension del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. Servicio de nefrologia. Secretaria de SEH-LELHA. Vocal de AMAREVA. Tutora de residentes de nefrologia. Profesora honoraria de la UAM. Coautora de las guias españolas de HTA.@draerubio
