Estatinas en prevención primaria en pacientes >75 años con diabetes tipo 2.

Estatinas en prevención primaria en pacientes >75 años con diabetes tipo 2

Una pregunta relativamente frecuente en atención primaria y en general a los especialistas que se dedican al riesgo vascular es: ¿Tiene sentido iniciar o mantener estatinas en prevención primaria en pacientes de 75, 80 o incluso 90 años? Y en concreto si los pacientes tienen diabetes (DM) y no tienen evento vascular. La respuesta siempre es parcial pues los ensayos clínicos rara vez incluyen a estos pacientes, las guías se refugian en el mantra de “individualizar” según edad, fragilidad y comorbilidades. Por lo que muchos clínicos optan por la desprescripción por prudencia, por intuición o por falta de datos.

El pasado día 24 de junio un estudio publicado en PLOS Medicine puede ayudarnos a tomar una decisión basada en la evidencia. Además, lo hace utilizando una moderna metodología (una emulación de ensayo clínico) que permite observar con una precisión inédita qué ocurre cuando un paciente mayor con DM inicia una estatina en vida real ye en prevención primaria (sin evento vascular establecido)¹.

Se analizaron los datos poblacionales comparando personas con DM sin enfermedad vascular previa que iniciaban estatinas ante cifras de colesterol por encima de rango frente a los que no lo hacían en la ciudad de Hong Kong.

Se realizó en análisis en todo momento por tres grupos de edad (60–74 años, 75–84 años y ≥85 años) con un seguimiento a 5,5 años. Siendo los objetivos primarios del análisis: presencia de eventos vascular, mortalidad por todas las causas. Como objetivos de seguridad se valoró afectación muscular o hepática.

La metodología del estudio fue utilizar 84 “ensayos” mensuales anidados, ajustados con técnicas modernas de causalidad que le proporcionan robustez.

Como resumen de los resultados las estatinas reducen eventos vasculares y mortalidad en todos los grupos de edad, incluidos los mayores de 85 años y sorprendentemente, el beneficio absoluto aumenta con la edad.

Los NNT a 5 años:

• 60–74 años; NNT 20
• 75–84 años: NNT 15
• ≥85 años: NNT 9

Los NNT a 10 años:

• 60–74 años: NNT 18
• 75–84 años: NNT 12
• ≥85 años: NNT 14

Respecto a la seguridad el estudio no detecta un aumento significativo de miopatía, miositis, rabdomiólisis ni disfunción hepática, incluso en los más longevos.

También ser realizó un análisis estratificado por sexo que muestra que hombres y mujeres se benefician por igual.  En los grupos de 60–74 y 75–84 años, las curvas de riesgo son prácticamente paralelas. En ≥85 años, el análisis pierde potencia estadística, pero la tendencia sigue siendo la misma.

Como limitaciones se reconoce por los autores: la dependencia de registros electrónicos y codificación diagnóstica, la falta de información sobre factores confusores o explicativos (estilo de vida, adherencia al tratamiento, fragilidad, estado funcional, nivel socioeconómico), no se estratifico por intensidad de las estatinas y que la población es exclusivamente asiática.

Conclusiones para la práctica clínica:

• La edad cronológica, por sí sola, no debería ser un motivo para evitar estatinas en prevención primaria en DM2.
• Los ≥75 años se benefician de forma clara.
• Los ≥85 años también, salvo fragilidad extrema o expectativa de vida muy limitada.
• Hombres y mujeres responden de manera similar.
• La seguridad es buena, incluso en edades avanzadas.

En un momento en el que la desprescripción por la edad es una tendencia este artículo puede ser una guía que al menos en DM2 merece la pena iniciar o mantener estatinas.