Cierre percutáneo de la orejuela izquierda tras ictus cardioembólico a pesar de la anticoagulación: evidencia de seguridad y eficacia en prevención secundaria

Cierre percutáneo de la orejuela izquierda tras ictus cardioembólico a pesar de la anticoagulación: evidencia de seguridad y eficacia en prevención secundaria

Introducción

El ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular (FA) a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado constituye un reto clínico de primera magnitud. Se estima que entre el 2 % y el 9 % de los pacientes anticoagulados con FA experimentan un ictus “a pesar de la anticoagulación”, lo que se asocia a un riesgo de recurrencia muy elevado y a un pronóstico funcional peor. La causa principal suele ser cardioembólica, originada en la orejuela auricular izquierda (OAI), responsable de hasta el 90 % de los trombos en la FA no valvular.

En este contexto, el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda se plantea como una alternativa terapéutica destinada a eliminar la fuente anatómica del trombo, complementando o sustituyendo a la anticoagulación. Su papel en prevención secundaria, especialmente en pacientes con ictus cardioembólico bajo anticoagulación óptima, ha sido escasamente explorado hasta la fecha.

Diseño del estudio

El estudio de Galea et al., publicado en 2025 en el European Journal of Neurology, constituye la serie internacional más amplia que analiza la eficacia y seguridad del LAAC en este contexto clínico. Se trata de un estudio observacional multicéntrico que incluyó 95 pacientes con FA y un ictus cardioembólico confirmado a pesar de anticoagulación oral óptima (ya fuera con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos). Los pacientes procedían de cuatro centros europeos de referencia (Berna, Milán y Sassari).

Todos los ictus fueron evaluados por neurólogos expertos para confirmar la etiología cardioembólica y excluir causas alternativas o una anticoagulación inadecuada. La intervención de cierre se realizó una media de cuatro meses tras el evento índice. Se emplearon principalmente los dispositivos Amulet® (41 %) y Watchman FLX® (33 %). El seguimiento clínico y ecocardiográfico se extendió a dos años.

Resultados principales

El éxito técnico fue del 100 %, con una tasa de complicaciones periprocedimiento del 1 %. A los dos años de seguimiento, la recurrencia de ictus fue del 4 %, y no se registraron ictus hemorrágicos ni muertes atribuibles al procedimiento. En la mayoría de los pacientes (83 %) se mantuvo anticoagulación oral, generalmente con DOAC.

El análisis comparativo mostró que la tasa de recurrencia fue notablemente inferior a la descrita en cohortes históricas de pacientes con FA y anticoagulación mantenida tras un ictus (5–9 % anual). Los autores concluyen que la combinación de LAAC y anticoagulación podría proporcionar una protección adicional frente a nuevos eventos embólicos.

Indicaciones clínicas del cierre de la orejuela izquierda

Según las guías europeas y americanas (ESC 2024, ACC/AHA 2023), el LAAC tiene una indicación clase IIb en pacientes con FA y contraindicación a la anticoagulación oral crónica por sangrado mayor o riesgo hemorrágico no reversible. Sin embargo, su uso se está extendiendo a otros escenarios de alto riesgo, entre ellos:

• Pacientes con ictus cardioembólico documentado a pesar de anticoagulación óptima, como en el presente estudio.

• Pacientes con hemorragias previas graves o anemia no filiada bajo anticoagulación.

• Pacientes con mala adherencia o control inestable del INR con antagonistas de vitamina K.

Aunque aún no está reconocido formalmente en guías como indicación de clase IIa, los resultados observacionales y la evidencia creciente de seguridad están impulsando su consideración en el ámbito de la prevención secundaria del ictus.

Interpretación clínica y perspectivas

Desde el punto de vista neurológico y vascular, este trabajo es relevante porque aborda una población desatendida: pacientes con ictus recurrente o refractario a la anticoagulación. Los resultados confirman que el LAAC es un procedimiento seguro, técnicamente factible y potencialmente eficaz para reducir la recurrencia isquémica.

Persisten, no obstante, interrogantes sobre el momento óptimo de la intervención tras el ictus, el régimen antitrombótico postimplantación, y la selección de candidatos. Los ensayos aleatorizados ELAPSE (NCT05976685) y LAAOS-4 (NCT05963698), actualmente en curso, compararán LAAC + ACO frente a ACO sola y serán determinantes para consolidar esta estrategia.

Puntos clave

• El ictus cardioembólico a pesar de la anticoagulación supone un riesgo de recurrencia anual del 5–9 %.

• El cierre percutáneo (CP) de la orejuela izquierda  busca eliminar la principal fuente de trombos en la FA.

• En el estudio de Galea et al. (2025), 95 pacientes tratados con CP mostraron un 100 % de éxito técnico, 1 % de complicaciones y 4 % de recurrencia de ictus a dos años.

• Los resultados sugieren una posible eficacia adicional del CP sobre la anticoagulación sola, con un perfil de seguridad favorable.

• Indicación emergente: pacientes con FA e ictus cardioembólico documentado a pesar de anticoagulación óptima.

• Ensayos clínicos en marcha determinarán si esta combinación debe incorporarse a la práctica estándar en prevención secundaria del ictus.

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